マークの箇所は、入力必須になっております。
内容に間違いがございますと、正確にお応えできない場合がございますので、できるだけ正確にご入力くださいます様お願いいたします

会社名
担当者名
業種
売上高(直近一年間)
郵便番号
住所
建物名・部屋番号
日中の連絡先
FAX番号
E-Mail
お急ぎの方 お急ぎのお客様はこちらにチェックを入れてください。
お問い合わせ内容
ご希望の資料
質問事項などをご記入ください

今回提供する個人情報の貴社における利用目的が、委託を受けている保険会社の各種商品やサービスの案内・提供・維持管理であることを確認しました。また、上記の保険会社の各種商品やサービスの案内などのために、貴社がその提携先である代理店と共同して対応する際には、個人情報が該当代理店に提供されることにつき同意します。